Руководителю Сахалинского управления Федеральной службы по экологическому,
 технологическому и атомному надзору
                               С.Г. Истомину

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
                     в эксплуатацию электроустановки

___________________________________________________________________________
        (наименование заявителя, юридический, почтовый адрес, ИНН)
___________________________________________________________________________
    Телефон ______________ Факс ___________________________________________
    В лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (должность, Ф.И.О. руководителя)
    Для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    (почтовый индекс, адрес и телефон)
    Паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
                (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
    Просит  произвести  проверку  документации,  осмотр  энергоустановки  и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (наименование энергоустановки, адрес)

    1. Состав и характеристика электроустановки:
___________________________________________________________________________
   (тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,
                       провода, характеристика ВЛ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Ток  плавких  вставок  предохранителей  или уставок автоматов (релейной
защиты):
    ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,
    ввод N ______ А, ввод N ______ А, ввод N ______ А,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (защитная автоматика)
    2. Техническая документация:
    2.1. Проект (исполнительная схема)
разработан ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование проектной организации (организация - разработчик
                            исполнительной схемы))
    2.2. Разрешение на установленную мощность кВА (кВт),
    N ____________ от "__" __________ 20__ г., выдано _____________________
___________________________________________________________________________
                    (наименование организации, N тел.)
    Срок действия _________________________________________________________
    2.3. Технические условия выданы __ ___________ 20__ г.  _______________
___________________________________________________________________________
          (наименование организации, выдавшей технические условия)
    Действительны до __ _______ 20__ г.
    Продлены до __ _________ 20__ г. ______________________________________
                                          (кем, когда, основание)
    Выполнены/не выполнены ________________________________________________
                                  (N и дата справки о выполнении ТУ)
    2.4.  Акт  разграничения  балансовой  принадлежности и эксплуатационной
ответственности сторон от __ ________ 20__ г. N ___ выдан _________________
    3.  Акт  приемки  в  эксплуатацию  рабочей  комиссией,  акт технической
готовности   электромонтажных   работ   или   приемо-сдаточные  акты  между
подрядными организациями и заказчиком от __ _____ 20__ г. N _______________
    4. Акты на скрытые работы от __ ___________ 20__ г. N _________________
    5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
    6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N __ от __ __ 20__ г.
выдано ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                            (место регистрации)
    7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ______________________
___________________________________________________________________________
    8. Отменен
    9. Организация эксплуатации электроустановок:
    9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется
___________________________________________________________________________
     (наименование организации, дата и N регистрации в Ростехнадзоре)
    9.2. Ответственный за электрохозяйство ________________________________
                                                 (Ф.И.О., должность)
назначен приказом ____________________ N ___ от __ ________________ 20__ г.
    Проверку знаний норм и правил прошел "__" _______ 20__ г. в    комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках _______ В.
    Удостоверение N _____ от "__" __________ ____ г.
    9.3. Достаточность по  количеству  и  квалификации  электротехнического
персонала _________________________________________________________________
    9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки
___________________________________________________________________________
                        (наименование организации)
    9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________
    9.6. Наличие технической документации (да, нет):
    утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы _______;
    должностных инструкций _______________________________________________;
    инструкции по эксплуатации ___________________________________________;
    бланков нарядов ______________________________________________________;
    списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений  и
др.
    9.7. Наличие журналов (да, нет):
    оперативного _________________________________________________________;
    проверки знаний ______________________________________________________;
    инструктажа  вводного и по охране труда  электротехнического персонала;
__________________________________________________________________________;
    учета и содержания средств защиты ____________________________________;
    противоаварийных тренировок __________________________________________;
    учета и содержания электроинструмента ________________________________;
    учета аварий и отказов _______________________________________________;
    работ по нарядам и распоряжениям _____________________________________;
    инструктажа на 1 группу ______________________________________________.
    9.8. Расчет за электроэнергию производится:
    По счетчикам (тип): ______________ N ______________ гос. пов. ________;

Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

Руководитель (заявитель)
________________________

"__" _______________ 20__ г.