Приложение № 6
к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по предоставлению государственной услуги по лицензированию деятельности по эксплуатации взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов I, II и III классов опасности, утвержденному приказом Ростехнадзора от 11 августа 2015 г. № 305
ФОРМА
Бланк организации
лицензиата		Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору	
Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности
Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование  

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)  

Фирменное наименование  

Организационно-правовая форма  

Адрес места нахождения  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений о юридическом лице в единый государственный реестр
юридических лиц)
Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения  

Данные документа, удостоверяющего личность  

Адрес места жительства  

ИНН  
(согласно документу, выданному налоговым органом)
ОГРН  
(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Прошу прекратить действие лицензии от		№		,	
(указываются реквизиты лицензии, подлежащей переоформлению)
выданной  
(указывается орган, выдавший лицензию)
на осуществление следующего вида деятельности:
Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных производственных объектов
I, II и III классов опасности
Основания прекращения действия лицензии  

Контактные данные:
Почтовый адрес  

Телефон		, факс		
Адрес электронной почты  

Способ получения лицензии:
	в лицензирующем органе	

	почтовым отправлением	

	в электронной форме	

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
			“		”		20		г.	
(подпись)		(Ф.И.О.)								
М.П.